- Приветствие руководителя фирмы
- Отзывы клиентов
- Полезная информация (карта Германии)
- Форум

   

- Для пациентов
- Для деловых партнеров
- Для врачей
- Повышение квалификации врачей

Анкета пациента, прибывающего на обследование и /или лечение в Германию.

1. Фамилия, имя, отчество*:

2. Фамилия и имя (согласно загранпаспорту латинскими буквами)*:


3. Дата рождения:



4. Профессия (место работы и занимаемая должность, при наличии вредных условий труда - указать проф. вредность):

5. Адрес и место жительства – страна, почтовый индекс, город, улица, номер дома и квартиры:

6. Гражданство:


7. Телефон (с кодом города): 

Факс:



8. Адрес электронной почты (при ее наличии)*:


9. Данные Вашего заграничного паспорта:

Серия: 

Номер: 

Дата выдачи: 


Действителен до


Кем выдан:

10.Диагноз основного заболевания, по поводу которого устанавливается контакт с нашей фирмой*:

11. Ваше сообщение*:


Дата и место заполнения анкеты: 





Вы можете выслать нам данную анкету:
Электронной почтой по адресу: drrhartung@t-online.de
По факсу: +49 711 / 806 06 07

Почтой по адресу:

Германия
Dr. Hartung, Robert
West Medizin
Adalbert-Stifter-Stra?e 8 / 18
D - 70437 Stuttgart




Наши телефоны для экстренной связи и для выяснения неясных вопросов:
+49 711 / 806 06 04; +49 711 / 887 60 92



 

Design & development
TM "Nova Attack"
Copyright © 2008 "West Medizin" Internationale Vermittlung
Telefon +49 - 711 - 806 06 04, Telefax +49 - 711 - 806 06 07 | e-mail: info@westmedizin.com